La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire auto-immune qui déforme douloureusement les articulations et handicape parfois lourdement les personnes qui en souffrent. Si les traitements se sont améliorés et permettent parfois une rémission, ils ne peuvent garantir une guérison. Pour cette raison, une partie des recherches s’oriente vers la prévention.
Plus de 18 millions de personnes dans le monde souffrent de polyarthrite rhumatoïde, dont près de 1,5 million d’Américains (et environ 320 000 Français, NdT).
Il s’agit d’une forme de rhumatisme inflammatoire d’origine auto-immune : le système immunitaire s’attaque aux articulations, provoquant une inflammation importante. Celle-ci peut entraîner douleurs, raideurs et gonflements articulaires ; de nombreux patients décrivent aussi une fatigue marquée et une sensation pseudo-grippale.
En l’absence de traitement, la maladie peut entraîner de lourds dommages aux articulations. Mais même lorsqu’elle est prise en charge, elle peut progresser et être à l’origine de handicaps significatifs. Préparer les repas, s’occuper d’enfants, s’habiller… Accomplir les gestes du quotidien peut devenir très difficile, en particulier lorsque la polyarthrite rhumatoïde revêt une forme très active, ou quand elle atteint un stade avancé.
Jusqu’ici, la prise en charge intervenait généralement après l’apparition des symptômes. Or un corpus croissant de données suggère qu’il est possible d’identifier la maladie plus tôt – et laisse même espérer pouvoir peut-être, à terme, la prévenir.
En tant que médecin-chercheur spécialiste de la polyarthrite rhumatoïde, j’ai mené un essai clinique visant à évaluer des traitements ciblant cette affection. Selon moi, ces travaux constituent un pas de plus vers une médecine capable d’identifier les personnes à risque de polyarthrite rhumatoïde avant que la maladie ne se déclare, dans l’optique de leur proposer des stratégies pour en retarder l’apparition, voire l’empêcher. J’espère que ces recherches conduiront dans les années à venir à améliorer la prise en charge de cette affection.
Dépister la maladie avant qu’elle ne cause des dommages
Aujourd’hui, lorsqu’une personne consulte pour des douleurs articulaires ou parce qu’elle manifeste des symptômes évoquant un possible problème auto-immun, elle passe un examen clinique qui consiste notamment à inspecter ses articulations afin de détecter tout gonflement. Il s’agit là de la base du diagnostic, lequel est ensuite confirmé par des analyses sanguines visant à mettre en évidence la présence de marqueurs particuliers, appelés auto-anticorps.
Si tous les patients ne présentent pas de telles anomalies biologiques, il faut savoir que jusqu’à 80 % d’entre eux possèdent dans leur organisme deux auto-anticorps : le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP).
Plusieurs études ont par ailleurs confirmé que la polyarthrite rhumatoïde se développe en passant initialement par une phase préclinique. Durant cette période, certains marqueurs biologiques, tels que le facteur rhumatoïde et les anti-CCP, deviennent détectables dans le sang, alors même que les articulations ne sont pas encore atteintes par le gonflement caractéristique de la maladie. Leur présence indique qu’une réaction auto-immune est en cours, même si l’organisme fonctionne encore correctement : durant cette phase préclinique, une personne à risque peut ne ressentir absolument aucun symptôme.
En pratique, maintenant que les chercheurs ont identifié ce stade préclinique, il devient envisageable pour les praticiens de repérer les personnes à risque avant que ne se déclenche l’inflammation articulaire, en s’appuyant sur la présence de certains marqueurs biologiques, tels que les auto-anticorps, ainsi que sur certains signes cliniques évocateurs, tels qu’une raideur articulaire matinale qui se prolonge.
Précisons que, pour l’instant, la capacité à prédire le risque d’évolution de cette phase préclinique vers une polyarthrite rhumatoïde fait encore l’objet de recherches. Cependant, les spécialistes de la polyarthrite rhumatoïde tendent vers la mise en place d’approches permettant d’évaluer ledit risque au cours de visites médicales de routine (à la façon dont la mesure du cholestérol renseigne sur le risque cardiovasculaire).
Explorer le stade préclinique de la polyarthrite rhumatoïde
Grâce aux progrès réalisés en matière de prédiction, les chercheurs peuvent désormais s’atteler à identifier les traitements les plus à même de retarder ou d’empêcher l’apparition de la polyarthrite rhumatoïde.
Des essais cliniques impliquant des personnes positives aux anti-CCP ou présentant d’autres facteurs de risque (tels que des douleurs articulaires et une inflammation infraclinique, c’est-à-dire détectée par des techniques d’imagerie comme l’IRM) ont notamment été menés.
À ce jour, la plupart de ces travaux ont visé à évaluer l’efficacité en matière de prévention de médicaments immunomodulateurs déjà utilisés dans la prise en charge de la maladie une fois celle-ci déclarée. On peut citer par exemple le méthotrexate, l’hydroxychloroquine ou le rituximab. Pourquoi tous ces médicaments présenteraient-ils un intérêt en prévention ? Selon les chercheurs, leur administration sur une courte durée pourrait induire une « réinitialisation » durable du système immunitaire, et ainsi empêcher l’évolution vers la maladie.
Deux études ont en particulier démontré qu’un médicament immunosuppresseur, l’abatacept, était capable de retarder le déclenchement de la polyarthrite rhumatoïde, et ce, même après l’arrêt du traitement.
Bien que pour l’instant, aucune de ces molécules n’a encore reçu d’autorisation dans un contexte de prévention de la polyarthrite rhumatoïde, ces travaux laissent espérer que les chercheurs finiront par identifier la molécule adéquate – ainsi que la dose et la durée optimales de traitement.
Il reste cependant encore plusieurs obstacles à franchir avant que les traitements préventifs ne deviennent la norme. La première difficulté concerne le manque de connaissances concernant la biologie de la phase préclinique, liée au fait que jusqu’à très récemment, la plupart des études portaient essentiellement sur des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde déclarée. Les personnes à risque étaient ignorées.
Désormais, il est possible grâce à certains marqueurs sanguins, tels que les anti-CCP, de les identifier plus aisément. De ce fait, un nombre croissant d’études porte aujourd’hui sur des personnes positives aux anti-CCP, éclairant d’une lumière nouvelle les mécanismes biologiques qui sous-tendent le développement de la maladie.
On sait par exemple désormais que le stade préclinique s’accompagne de multiples anomalies : altérations de la régulation de certaines cellules immunitaires, présence d’auto-anticorps, ou encore inflammation systémique. Les chercheurs espèrent maintenant identifier des moyens permettant de cibler ces dérèglements avant que les articulations des patients ne commencent à se déformer.
Les chercheurs ont aussi découvert que les anomalies du système immunitaire observées durant la phase préclinique de la maladie pourraient provenir d’autres endroits du corps que des articulations. Ainsi, selon l’hypothèse des origines muqueuses, les problèmes auto-immuns initiaux résulteraient d’une inflammation des surfaces muqueuses, telles que les gencives, les poumons et l’intestin). Les articulations ne seraient atteintes que plus tard, au cours de la progression de la maladie.
Cette hypothèse, si elle devait être confirmée, expliquerait pourquoi la maladie parodontale, l’emphysème ou d’autres atteintes pulmonaires, ainsi que l’exposition au tabac ou aux fumées d’incendies de forêt sont associées à un risque accru de développer une polyarthrite rhumatoïde. Elle pourrait également expliquer pourquoi certaines bactéries ont aussi été associées à la maladie. Il ne s’agit cependant pour l’instant que d’une hypothèse, et des recherches pour la confirmer (ou l’infirmer) devront être encore menées. De futurs essais cliniques impliquant des approches ciblant les processus muqueux pourraient notamment aider à préciser la nature des mécanismes potentiellement à l’origine de ces observations.
Affiner les prédictions
Même si la présence de biomarqueurs, tels que les anti-CCP, est fortement prédictive du risque de développer une polyarthrite rhumatoïde, en matière de diagnostic, les professionnels de santé se heurtent à une difficulté persistante : certaines personnes positives pour lesdits biomarqueurs ne développeront jamais la maladie.
Selon les études, seuls 20 % à 30 % environ des individus positifs aux anti-CCP développent une polyarthrite rhumatoïde dans les deux à cinq ans qui suivent les analyses ; cependant, la combinaison de la présence de ces biomarqueurs avec d’autres facteurs de risque permet d’identifier les personnes qui présentent un risque supérieur à 50 % de développer la maladie dans l’année qui suit le résultat.
Cette incertitude complique le recrutement pour mener les essais cliniques destinés à évaluer les méthodes de prévention : si l’on ne sait pas précisément qui développera la maladie, il devient difficile de démontrer que les interventions mises en place l’empêchent réellement de survenir…
Jusqu’à présent, les chercheurs ont tenté de recruter pour les essais cliniques des personnes ayant consulté pour des symptômes précoces de la maladie, sans toutefois présenter de gonflements articulaires. Si cette approche s’est révélée efficace, un nombre beaucoup plus important de personnes à risque passent probablement sous les radars des scientifiques, n’ayant pas encore sollicité de soins. Tant que le dépistage systématique des marqueurs sanguins ne sera pas mis en place, les chercheurs devront continuer à s’appuyer sur des réseaux internationaux les plus vastes possibles, afin de recruter – après tests d’identification de facteurs de risque, tels que les auto-anticorps – les candidats destinés à intégrer les essais cliniques de prévention.
Certes, il reste encore beaucoup de travail à accomplir. Toutefois, les avancées actuelles nous rapprochent un peu plus chaque jour du moment où la prévention deviendra enfin une composante de la prise en charge de routine de la polyarthrite rhumatoïde.